El 21 de febrero de 2024, se publicaron en el Boletín Oficial los Decretos Nº 170, 171 y 172, que introdujeron importantes modificaciones en materia de regulación de la afiliación a obras sociales y empresas de medicina prepaga. A continuación, detallamos los principales cambios:

Derecho a la libre elección por parte de los afiliados:

Se sustituyeron los artículos 1 y 2 del Decreto Nº 504/1998, relativos a la reglamentación del derecho de opción de cambio por parte de los beneficiarios del Sistema Nacional del Seguro de Salud, estableciéndose el derecho a la libre elección por parte de los afiliados (excepto jubilados y pensionados, que podrán elegir entre PAMI y Agentes del Servicio de Salud especialmente destinados a brindar prestaciones para ellos) entre cualquiera de los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en el artículo 1 de la Ley Nº 23.660 .

El derecho a la libre elección podrá ejercerse por el plazo y conforme al procedimiento que determine la Autoridad de Aplicación, y se hará efectivo a partir del primer día del mes siguiente a la presentación de la solicitud. El plazo mínimo de permanencia no será aplicable a los beneficiarios que, encontrándose afiliados a un Agente del Seguro de Salud, elijan una entidad de medicina prepaga como prestadora.

Alcance de la cobertura médica:

Los Agentes del Seguro inscriptos en el Registro Nacional de Obras Sociales (RNOS) a la fecha de entrada en vigor del Decreto Nº 70/2023 continuarán inscriptos en el Registro, sin necesidad de realizar trámite alguno. Los sujetos que pretendan ser elegibles para el ejercicio del derecho de la libre elección del Agente del Seguro de Salud deberán inscribirse en el RNOS (inciso “i” del artículo 1 de la Ley Nº 23.660).

Las entidades inscriptas en el RNOS deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente; mientras que las entidades comprendidas en el inciso “i” del artículo 1 de la Ley Nº 23.660, tomando en cuenta los aportes y contribuciones obligatorios, ofrecerán a sus beneficiarios planes superadores. Cuando, por cualquier motivo, finalice la contratación del plan, el beneficiario podrá optar por cualquier otro agente del seguro sin limitación temporal.

Las empresas de medicina prepaga podrán ofrecer planes de cobertura parcial respecto de servicios odontológicos, servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas, y aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad con un padrón de usuarios inferior a cinco mil. Las entidades también podrán proponer otros planes parciales explicitando claramente las prestaciones cubiertas y las excluidas de la cobertura. Los aportes de la Seguridad Social no podrán usarse para el pago de la cuota de un plan de cobertura parcial.

Los períodos de carencias solo podrán establecerse para el acceso a las prestaciones sanitarias superadoras o complementarias del PMO vigente, y en ningún caso podrán superar los doce meses corridos contados desde el comienzo de la relación contractual.

Afiliación:

Los grupos familiares y las personas que convivan con el afiliado titular ingresan al sistema en calidad de beneficiarios no titulares, no pudiendo ser beneficiario a cargo de más de un beneficiario titular. Las entidades están obligadas a admitir la afiliación de los beneficiarios no titulares junto con la del titular, y a brindarle idénticas prestaciones.

Los Agentes del Seguro de Salud no podrán supeditar la afiliación al cumplimiento de ningún requisito que no esté establecido legalmente, efectuar discriminación alguna para acceder a la cobertura básica obligatoria, realizar un examen psico-físico como requisito para la admisión, establecer períodos de carencia (salvo respecto de aquellas personas que, con residencia permanente en el país, se encuentren sin cobertura médico asistencial por carecer de tareas remuneradas o beneficios provisionales), ni decidir unilateralmente la baja del afiliado.

Pagos:

Los Agentes del Seguro de Salud comprendidos en las Leyes Nº 23.660 y 23.661 podrán celebrar convenios con los efectores del subsistema público, tendientes a establecer el mecanismo para implementar el pago de las prestaciones, ya sea a través de la autoridad jurisdiccional correspondiente o de forma individual. Los convenios serán un acuerdo libre entre las partes y podrán establecer, entre otras pautas, el tipo de prácticas comprendidas, su codificación, valores, normas de facturación y modos de pago, y de resolución de controversias.

Las entidades de medicina prepaga podrán establecer libremente aumentos durante la vigencia del contrato, pero estos deberán respetar la misma proporción para todos los afiliados de la entidad, tanto respecto del valor de cuota pura como de los valores adicionales por preexistencia. Los incrementos deberán informarse a los usuarios con una antelación no menor a treinta días corridos previos al vencimiento de pago de la obligación.